НОВЫЕ СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ АТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ (СТРИЙ)

АЛЕКСЕЙ ДОБРОВОЛЬСКИЙ:

Врач-дерматокосметолог, диетолог, физио-, лазеротерапевт

ВВЕДЕНИЕ

У фракционной неабляционной лазерной терапии есть большое будущее в широком клиническом применении с целью лечения таких актуальных и распространенных эстетических проблем, как стрии (striae), гипертрофические шрамы, рубцы, сложные гипо-, гипер-, нормотрофические постожоговые шрамы с одновременной коррекцией пигмента. Клинические наблюдения, описанные в этом материале, осуществлялись с использованием неабляционного эрбиевого лазера с длиной волны 1540 нм (Излучатель Lux1540 лазерной системы Palomar StarLux500, Palomar Medical Technologies, США)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Striae atrophicae (лат. «атрофические полосы»; син.: атрофические полосы кожи, striae — нрк, striae distensae) — полосы синюшно-багрового, а затем белого цвета, локализую-щиеся на коже, чаще живота, бедер, молочных желез, и представляющие собой проявление линейной атрофии кожи (синоним). Аtrophia cutis linearis - атрофия кожи с разрывом эластических волокон, характеризующаяся появлением симметричных полос, вначале красновато-багровых, позже - гипохромных, локализующихся на молочных железах, плечах, животе, ягодицах и бедрах.

Атрофические рубцы часто являются следствием травмы или угревой болезни. Кожа над рубцом дряблая, имеет поперечную исчерченность (при линейных рубцах), зачастую такие рубцы лишены пигмента, поэтому выглядят белыми. Характерный вид этих рубцов обусловлен дефектом соединительной ткани под рубцом, дефицитом коллагена и эластина, основных белков, образующих каркас кожи. Все три определения имеют схожий гистогенез, клинику и, соответственно, лечение.

КЛИНИКА

Этиология и патогенез окончательно не установлены. Наиболее важную роль имеют нарушения в системе гипофиз — кора надпочечников. Преимущественно в местах, подвергающихся повышенному растяжению, появляются, как правило, симметричные, параллельно расположенные поверхностные полосовидные участки атрофии с мелкоскладчатой поверхностью, длиной несколько сантиметров, шириной в среднем 5 мм. Вначале ливидно-красноватого цвета они слегка возвышаются, затем уплощаются, становятся слегка запавшими, цвет меняется на серовато-белый. Чаще развиваются у лиц женского пола, особенно в пубертатный период или при беременности, а также у лиц, страдающих ожирением. Стрии, возникающие в процессе полового созревания, у девочек располагаются преимущественно на бедрах, ягодицах, молочных железах; у мальчиков на бедрах и люмбосакральной области. При ожирении, болезни Кушинга могут быть и другие локализации, в редких случаях в области плечевого пояса и даже на лице.В период беременности, в 3 триместре у 85-90% женщин появляются стрии на коже живота и молочных железах. Процесс считается необратимым.

СТАДИИ ФОРМИРОВАНИЯ СТРИЙ

Процесс формирования стрий имеет 3 стадии: первоначально выделяется острая стадия (striae rubrae), характеризующуюся приподнятым линейным изменением кожи с эритематозной окраской; подострая стадия характеризуется пурпурной окраской стрий; хроническая стадия определяется белым, гипопигментированным истончением стрий (striae albae) (7).

ГИСТОЛОГИЯ

Гистологически в острой стадии обнаруживается воспалительная, преимущественно лимфо-цитарная инфильтрация вокруг сосудов, в хронической стадии — истончение эпидермиса и дермы, разрежение и исчезновение эластических волокон. На границе с пораженной кожей — их утолщение, скручивание, гомогенизация и истончение коллагеновых волокон. В 1985 году P. Zheng (и соавт.) не нашли структурных изменений эластических волокон, а при сканирующей электронной микроскопии была выявлена густая сеть эластических волокон, не обнаруживаемых при обычной окраске за счет того, что незрелые волокна содержат недостаточно белкового матрикса. Это в сочетании с расположением пучков коллагеновых волокон параллельно поверхности кожи, по мнению авторов, подтверждает точку зрения Н. Pincus и соавт. (1966), что стрии являются рубцами. Новообразование коллагеновых и эластических волокон является отражением регенеративных процессов, возникших в ответ на деструкцию волокнистых структур дермы за счет воспалительной реакции, развивающейся в первой стадии образования стрий. Диагноз основывается на развитии полосовидных атрофии преимущественно в области живота, бедер, молочных желез.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Атрофию кожи полосовидную необходимо отличать от линейных келоидных рубцов, полосовидной склеродермии, патомимии. В отличие от атрофии кожи келоиды плотные, выступают над уровнем кожи, локализуются чаще в области грудины, на лице, между лопатками. Линейная склеродермия располагается в основном на лице и на конечностях, часто на ногах. Атрофические изменения при патомимии возникают после индуративной стадии. Атрофические изменения при патомимии обычно не так симметричны, как при полосовидной атрофии кожи, имеют неравномерные очертания и глубину, располагаются только в зонах, доступных для нанесения повреждения.

ЛЕЧЕНИЕ

В настоящее время из всех существующих способов лечения атрофических рубцов (стрий) наиболее эффективным оказался фракционный неабляционный лазерный фототермолиз. Хирургические техники лечения не оправдали себя, прежде всего, высокой травматичностью и частыми осложнениями в виде грубых рубцеваний (8). Лечение стрий с использованием третиноина дали более хороший результат, но эффект ограничивался стриями в начальной, острой стадии развития. На уже сформированных истонченных линейных рубцах, с которыми обращается большая часть людей, эффекта не было (9,10). Комбинированная терапия с использованием пескоструйной дермобразии и 15% трихлорацетатной кислоты продемонстрировала эффективность в лечении стрий на всех стадиях, однако частые осложнения и сильная травматизация требовали от пациента строгих выполнений указаний врача в период реабилитации и результат во многом определялся тем, насколько четко пациент выполняет данные рекомендации (11). Существенным недостатком комбинированной методики являлось выпадение пациента из социальной активности на весь период восстановления, а при обширных областях обработки это доходило до 7 дней. У людей с более темной кожей такое комбинированное лечение заканчивалось стойкой посттравматической гиперпигментацией (11). Мезотерапевтические способы показали низкий процент эффективности и преимущественно у пациентов в начальной, острой стадии развития стрий.

С развитием лазерной медицины светотерапия UVB или с XeCL на длине волны 308 нм эксимерными лазерами показала нестойкие результаты. Авторы рекомендовали делать поддерживающие процедуры раз в 4 месяца, что не являлось оптимальным способом лечения (2,12). Было два исследования с небольшой выборкой, в которых для лечения стрий использовался высокоинтенсивный импульсный свет. В одном сообщались положительные гистологические результаты, но клинически улучшение не определялось; в другом была стойкая посттравматическая гиперпигментация (8,13). В многократных последующих исследованиях поствоспалительная гиперпигментация также осложняла лечение лазерами на красителях с длиной волны 585 нм (1,14,15,16). Лечение абляционными CO2 лазерами сопровождалось длительной эритемой с последующей стойкой гиперпигментацией у людей с темными фототипами кожи. Аналогичные результаты были получены при использовании диодного лазера с длиной волны 1450 нм (17,18). Учитывая возможные осложнения при использовании лазерных систем с воздушным и криогенным способом охлаждения кожи были предприняты способы поиска более совершенных лазерных технологий для лечения стрий.

С патентованием в 2004 году компанией Palomar Medical Technologies (США) фракционного (порциального) фототермолиза, когда лазерный луч воздействует на ткани не сплошным пятном, а множеством микролучей, между которыми остаются участки интактной ткани, исследования и клинические результаты показали высокую эффективность гистологически и клинически в лечении стрий. В небольшом по выборке исследовании Kim (и соавт.) использовали фракционный эрбиевый лазер с длиной волны 1550 нм. На III-IV фототипах кожи было показано увеличение производства коллагена и эластина в зоне лечения стрий, но восстановление пигмента в сформированных белых стриях было кратковременным (7).

В данном материале представлены результаты масштабного исследования по лечению стрий (Francesca de Angelis, MD - Naples, Italy; Maurice A. Adatto, MD - Geneva, Switzerland) фракционным неабляционным эрбиевым лазером с длиной волны 1540 нм (излучатель Lux1540 с контактным охлаждением кожи лазерной системы Palomar StarLux500, Palomar Medical Technologies, США). Все 200 человек, принимавших участие в исследовании, имели III-VI фототип кожи. Преимущества использования фракционного фототермолиза с контактным охлаждением кожи включают большую глубину воздействия на ткань, минимальное количество побочных эффектов, минимальную чувствительность(не требует анестезии) и малый интервал для восстановления между процедурами. Производя микроколоны контролируемой коагуляции через эпидермис в дерму, фракционная лазерная технология запускает регенеративный процесс через выброс медиаторов воспаления с активацией фибробластов, что приводит к активному синтезу структурных компонентов дермы: коллагена и эластина. Окружающая микротермальные зоны здоровая ткань предотвращает изменение пигментации и обеспечивает быструю реэпителизацию в пределах микрозон. При наличие в устройстве контактного охлаждения эпителий остается неповрежденным. Длина волны лазера 1540 нм. является строго селективной для воды, содержащейся в тканях и не чувствительной для меланоцитов, позволяя делать процедуру на всех фототипах кожи. Как результат, у пациентов с более темными фототипами кожи (IV-VI) не увеличивается риск возникновения поствоспалительной гиперпигментации по сравнению с лечением импульсным светом, лазером на длине волны 585 нм или короткоимпульсном СО2 (1, 8, 14, 16, 17). Проведенное масштабное клиническое исследование по лечению стрий фракционным неабляционным лазером с длиной волны 1540 нм и контактным способом охлаждения кожи в момент прохождения импульса (излучатель Lux1540 системы Palomar StarLux500) позволяют использовать его для лечения стрий на всех фототипах кожи.

Протокол лечения для линейных атрофических рубцов (стрий)

Выбор параметров лечения определяется стадией развития рубцов (острая, подострая, хроническая), глубиной атрофии и наличием или отсутствием пигмента в зоне лечения. Для получения зон коагуляции на сформированных стриях (хроническая стадия) необходимо производить глубокие микротермальные зоны с плотностью от 100/см2. Для лечения обширных поверхностных стрий с сохраненной пигментацией (острая, подострая стадия) глубина фракционной коагуляции меньше, но плотность микротермальных зон от 320/см2. В данном клиническом исследовании стрии обрабатывались в диапазоне энергии 34-52 мДж/микротермальную зону и плотностью 600-1200/см2.

ГИСТОЛОГИЯ

Параметры лечения стрий для данного клинического исследования с использованием излучателя Lux1540 Palomar StarLux500 с выводом полного диапазона глубины воздействия предварительно определялись на коже брюшной стенки юкатанской свиньи. Выбор определялся наличием высокого содержания пигмента в коже животного. Гистологическая визуализация микротермальных зон осуществлялась окраской образцов методом гематоксилин-эозин и поперечным поляризованным светом. Энергия 52 мДж/микролуч (плотность около 700/см2) соответствует рекомендованным клиническим протоколам производителя (Palomar Medical Technologies, США). Увеличение энергии до 100 мДж/микролуч дает глубину микрозон коагуляции 1100 микрон (1.1 мм).

На рис.1 гистологические срезы. (Рис. 1 A-B).

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

При данном масштабном исследовании были получены клинические данные, подтвердившие высокую эффективность фракционного неабляционного фототермолиза излучателем Lux1540 Palomar StarLux500 в лечение атрофических рубцов (стрий) у людей с различными степенями формирования стрий от острой (striae rubrae) до хронической (striae albae). Большинство людей, из числа принимавших участие в исследовании, комфортно переносили процедуру без анестезии; 3% потребовали дополнительного охлаждения роллером или льдом. Побочные эффекты ограничивались у людей с тонкой светлой кожей гиперемией и временным дермальным отеком в проекции лечения; на темных фототипах у 2% определялась временная гиперпигментация до 1 или 2 месяцев. Долгосрочных побочных эффектов не было. Исследование на 50% показало превосходство фракционной неабляционной лазерной методики лечения стрий (Lux1540) и позволило еще более ее усовершенствовать. Значение полученных результатов выдвинуло на первый план тот факт, что большинство из принимавших участие в исследовании людей имело III-VI фототипы кожи по Фицпатрику, у которых в других исследованиях после лазерной обработки стрий наблюдалась стойкая поствоспалительная гиперпигментация (1,14,15).

Определяющее значение имеет длина волны лазера 1540 нм с селективным воздействием на содержащуюся в дерме воду; отсутствие сверхчувствительности меланоцитов к указанной длине волны; контактный способ охлаждения кожи в момент прохождения лазерного импульса. Иллюстрация 3 демонстрирует клинический результат лечения стрий. Одна из участниц эксперимента с двусторонними вертикальными стриями внизу живота до лечения (А) и через месяц после 1 процедуры (В). Лечение фракционным неабляционным лазером (Lux1540) было выполнено на одной стороне с целью оценки эффективности по сравнению с другой стороной, где лечение не проводилось. Плотность микротермальных зон 600/см2.

Через месяц после начала лечения стрии практически сравнимы с окружающей нормальной кожей (сравниваются области в пределах пунктирного круга на рис. 3 А и 3 В). Стрии перед лечением Lux1540 гиперпигмен-тированы и вдавлены. После лечения стрии в контрольной области менее глубокие с отсутствием патологического пигмента. Стрелками указаны прицельно объекты лечения. На иллюстрации 4 у участницы эксперимента двусторонние горизонтальные striae albae (хроническая стадия развития стрий) до лечения (4 A) и через 1 месяц после обработки Lux1540.

Ставилась задача показать эффективность различной плотности микротермальных зон. Слева были сделаны 6 проходов Lux1540 с плотностью 100/см2, справа 2 прохода с плотностью микротермальных зон 320/см2. На иллюстрации 4 показано восстановление пигментации в горизонтальных striae albae. A) гипопигментированные стрии слева и справа до лечения; B) восстановление пигмента и переход в нормотрофию одинаково с обеих сторон.Спустя месяц после одной процедуры стрии неразличимы (рис. 4 В, контрольная зона в пределах пунктирного прямоугольника).

Несмотря на давние сформированные стрии (striae albae) с характерной для этой стадии линейными гипопигментированными депрес-сиями, однократная обработка фракционным неабляционным лазером Lux1540 системы Palomar StarLux500 привела к восстановлению пигментации и к сглаживанию перехода между striae и здоровой кожей. Атрофия в зоне растяжки переходит в нормотрофию. Иллюстрация 5 показывает пример женщины с горизонтальными striae albae на молочной железе, возникшими во время беременности.

До обработки гипопигментированные стрии целиком охватывали грудь (рис.5 А, контрольная область в пределах пунктирного полукруга). Через месяц от начала лечения после 4 процедур в три прохода с плотностью микротермальных зон 600/см2 наблюдается заметное восстановление пигментации и переход в нормотрофию (рис. 5 B). Иллюстрация 5. Результат лечения сформированных белых стрий на молочной железе. A) многочисленные стрии до лечения Lux1540; В) спустя месяц от начала лечения – значительное улучшение (контрольная зона лечения в пределах пунктирного полукруга)

ОБСУЖДЕНИЕ

Основными недостатками лазерных методик в лечении стрий является низкая эффективность и/или стойкая поствоспалительная гиперпиг-ментация. Для получения видимого клинического результата глубина воздействия фракционного лазера должна быть от 0.7 до 1.0 мм (700-1000 микрон). Излучатель Lux1540 системы Palomar StarLux500 показал стойкие положительные результаты лечения стрий с минимальным риском возникновения гиперпигментации. Отсутствие осложнений объясняется селектив-ностью волны 1540 нм. без гиперстимуляции меланоцитов. Фракционный принцип лазерного воздействия минимизирует побочные эффекты, такие как отек, гиперемия, болезненность и укорачивает процесс восстановления тканей. Гистологические срезы показали соответствие колонн коагуляции на коже юкатанской свиньи клиническим, указанным в протоколах производителя. При 100 мДж/микролуч глубина коагуляции 1 мм (1000 микрон), энергия 52 мДж/микролуч соответствует 0.7 мм (700 микрон). Полученные данные показали восстановление депрессии белых сформированных стрий до нормотрофии (беспереходное выравнивание до уровня здоровой кожи) с одновременным восстановлением пигментации; в гипер-пигментированных рубцах происходит нормализация пигмента. Показанные здесь клинические фотографии подтверждают эффективность Lux1540 в лечении стрий на различных анатомических областях, включая живот, люмбосакральную область, молочные железы, бедра. В дополнение к минимальным побочным эффектам и безболезненности процедур следует отметить стойкое восстановление пигмента в striae albae.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Фракционный неабляционный лазерный фототермолиз на Lux1540 (Palomar Medical Technologies, США) значительно расширяет диапазон лечения всевозможных стрий на различных этапах формирования, включая депигментированные стрии с глубокой депрессией. Эффективность и безопасность методики подтверждена на всех анатомических областях с любым фототипом кожи. Риск осложнений минимален. Также эффективность в лечении стрий Lux1540 (Palomar Medical Technologies) подтверждена FDA. На сегодняшний день фракционный неабляционный лазерный фототермолиз успешно применяется в лечении субатрофических рубцов постакне, гипертрофических рубцов любой этиологии, а также с целью коррекции морщин.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. McDaniel DH. Laser therapy of stretch marks. Dermatol Clin 2002; 20(1):67-76, viii.

2. Goldberg DJ, Marmur ES, Schmults C, Hussain M, Phelps R. Histologic and ultrastructural analysis of ultraviolet B laser and light source treatment of leukoderma in striae distensae. Dermatol Surg 2005; 31(4):385-387.

3. Cho S, Park ES, Lee DH, Li K, Chung JH. Clinical features and risk factors for striae distensae in Korean adolescents. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006; 20(9):1108-1113.

4. Nieman LK, Ilias I. Evaluation and treatment of Cushing's syndrome. Am J Med 2005; 118(12): 1340- 1346.

5. Zheng P, Lavker RM, Kligman AM. Anatomy of striae. Br J Dermatol 1985; 112(2):185-193.

6. Tunzi M, Gray GR. Common skin conditions during pregnancy. Am Fam Physician 2007; 75(2):211-218.

7. Kim BJ, Lee DH, Kim MN, Song KY, Cho WI, Lee CK, Kim JY, Kwon OS. Fractional photothermolysis for the treatment of striae distensae in asian skin. Am J Clin Dermatol 2008; 9(1):33-37.

8. Hernandez-Perez E, Colombo-Charrier E, Valencia-Ibiett E. Intense pulsed light in the treatment of striae distensae. Dermatol Surg 2002; 28(12):1124-1130.

9. Rangel O, Arias I, Garcia E, Lopez-Padilla S. Topical tretinoin 0.1% for pregnancy-related abdominal striae: an open-label, multicenter, prospective study. Adv Ther 2001; 18(4):181-186.

10. Kang S, Kim KJ, Griffiths CE, Wong TY, Talwar HS, Fisher GJ, Gordon D, Hamilton TA, Ellis CN, Voorhees JJ. Topical tretinoin (retinoic acid) improves early stretch marks. Arch Dermatol 1996; 132(5):519-526.

11. Adatto MA, Deprez P. Striae treated by a novel combination treatment--sand abrasion and a patent mixture containing 15% trichloracetic acid followed by 6-24 hrs of a patent cream under plastic occlusion. J Cosmet Dermatol 2003; 2(2):61-67.

12. Alexiades-Armenakas MR, Bernstein LJ, Friedman PM, Geronemus RG. The safety and efficacy of the 308-nm excimer laser for pigment correction of hypopigmented scars and striae alba. Arch Dermatol 2004; 140(8):955-960.

13. Trelles MA, Levy JL, Ghersetich I. Effects Achieved on Stretch Marks by a Nonfractional Broadband Infrared Light System Treatment. Aesthetic Plast Surg 2008.

14. Jimenez GP, Flores F, Berman B, Gunja-Smith Z. Treatment of striae rubra and striae alba with the 585-nm pulsed-dye laser. Dermatol Surg 2003; 29(4):362-365.

15. McDaniel DH, Ash K, Zukowski M. Treatment of stretch marks with the 585-nm flashlamp-pumped pulsed dye laser. Dermatol Surg 1996; 22(4):332-337.

16. Suh DH, Chang KY, Son HC, Ryu JH, Lee SJ, Song KY. Radiofrequency and 585-nm pulsed dye laser treatment of striae distensae: a report of 37 Asian patients. Dermatol Surg 2007; 33(1):29-34.

17. Nouri K, Romagosa R, Chartier T, Bowes L, Spencer JM. Comparison of the 585 nm pulse dye laser and the short pulsed CO2 laser in the treatment of striae distensae in skin types IV and VI. Dermatol Surg 1999; 25(5):368-370.

18. Tay YK, Kwok C, Tan E. Non-ablative 1,450-nm diode laser treatment of striae distensae. Lasers Surg Med 2006; 38(3):196-199.